保险公司上半年理赔报告出炉！赔付总额达508.2亿元，重疾保障缺口仍大？

东莞东城律师获悉

最近保险公司开始披露上半年的理赔数据。统计表明，今年上半年，中国人寿、平安人寿分别支付了302亿元、206.2亿元赔偿金，这两大保险公司总共赔付了508.2亿元。另外，根据各家保险公司的理赔情况分析，民众在重大疾病保险方面的保障不足问题依然突出。而且，在医保和商保新政策出台之后，行业专家推测健康保险领域的市场竞争态势或许将出现新的调整。

重疾险件均赔付不足10万元

保险理赔最能直接反映保障功能，所以业内和客户都很在意这方面情况。根据保险公司公布的理赔数据，2025年上半年度，中国人寿处理了超过1214万宗理赔案件，支付赔偿金总额超过302亿元，案件赔付比例达到99.6%。另外，平安人寿在同一阶段内处理了237.7万宗理赔申请，相应的赔偿支出为206.2亿元。

太保寿险在上半年度处理了194.7万个理赔案件，涉及赔偿金99.2亿元；新华保险同期受理了241万个理赔申请，支付赔偿金73亿元，同时免除保费总额达4.18亿元，其中涉及8762个豁免案例；富德生命人寿上半年的理赔总额约为19.7亿元；工银安盛人寿的赔偿支出为12亿元。

中国人寿通过理赔资料表明，公司的补偿走向得以呈现，同时客户遭遇风险的情形演变亦可从中窥见一斑。目前，民众的重大疾病保险覆盖程度依旧不够充分。今年前六个月，中国人寿重大疾病案件的平均补偿金额大约为四万元。另一方面，按照性别划分，男性涉及理赔的案件占总数的四成三，女性则占五成七，肺部的恶性肿瘤和甲状腺的恶性肿瘤，在男性和女性群体里都是发病率较高的癌症类型。所以，应当提醒人们要经常做相关项目的检测，以便能早点察觉到潜在的问题，及时进行有效的处理，并且要准备好适当的保险方案。

中邮人寿公布的理赔数据表明，今年前六个月的重大疾病保险通常只赔付六万元左右，但罹患重症后所需的治疗开销往往十分高昂，因此投保人实际拥有的保障额度与实际所需之间存在显著差距。

中华联合保险集团研究机构首席保险专家邱剑向媒体说明，依据医学基础常识资料，癌症、心脑血管病症等重大疾病的通常治疗开销介于二十万至五十万之间（涵盖手术、靶向治疗等自付项目），而保险公司公布的单件赔付额度只有几万，明显不够支付基本医疗费用，表明目前重大疾病保险的保障程度与治疗开销之间存在差距，需要个人客户、保险公司以及监管部门共同协作提升。

北京排排网保险代理有限公司的负责人杨帆谈到，参照前述信息，客户在准备重大疾病保险时，应该更仔细地衡量个人实际状况和已有保障之间的距离，或许需要适度增加保险金额，以便于万一遭遇重大疾病，能够获得更充裕的财务支持来处理医疗和休养事宜。

医保与商保联动进入新阶段

根据相关机构披露，今年前六个月，涉及生命的保险赔偿中，重大疾病赔付的金额居高不下，而医疗费用报销的申请次数却相对频繁，这种情况依然存在，并且近年来，由于医疗报销保险产品的不断改进，相关索赔的案例数目一直在增加。另外，业内专家指出，最近国家层面关于基本医疗保险和商业健康保险的规则更新，对健康保障领域特别是医疗报销保险将带来显著变化，预计今后医疗费用报销的案例数量和赔偿金额都将继续上升。

今年上半年，根据中邮人寿提交的理赔记录分析，医疗类保险的申请数量占总量的百分之七十以上，是所有保险产品中占比最高的一个东莞东城律师，并且这类保险的理赔申请数量在持续增加，今年比去年增加了超过一半。该公司指出，尽管医疗险每次处理的赔偿金额相对有限，但客户申请理赔的情况最为普遍。

另外，就平安人寿处理的事故理赔案件而言，涉及健康保险的有九成二东城律师，另外两种保险——重大疾病保险和死亡相关保险——分别占总数的五分之五和五分之二。从赔付金额的构成来看，今年前六个月健康保险的赔付金额占总体的百分之二十八，而重大疾病保险和死亡相关保险的赔付金额则分别占总体的百分之五十和百分之二十。

专家指出，最近出台的政策同样会对人寿保险领域，特别是医疗保险造成显著作用，往后医疗保险的赔偿活动或许会出现申请数量和补偿额度同时增加的现象，此外，行业内的竞争态势也许会形成新的局面。

具体而言，7月10日，国家医保局公布了《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》（简称为《方案》）,该方案中说明，2025年基本医保药品目录的调整和商业健康保险创新药品目录的制定将同时开展。

邱剑谈到，《方案》首次加入了商业健康保险创新药品清单，清楚说明将创新性强、临床效果显著但不在基本医保报销范围内的创新药品收录到清单中，供商业健康保险、医疗互助等多元化保障体系借鉴，这表明医保与商保合作迈入新台阶，正在建立“医保覆盖基础需求，商保补充高端服务”的分级结算机制。

邱剑深入剖析，对于购买者来说，这项新规带来更佳的药品获取途径，以及更多样化的保障方案；对于承保商而言，他们能够更准确地制定费率，审核风险，在费用管理与研发开支上达成和谐，从而完成从追求数量增长到注重品质提升的转变。此外，预计医疗险领域的竞争将更为激烈，领先企业将更加突出其市场地位。

杨帆认为，《方案》使药品清单得以扩充，这一举措势必会改变医疗开销的构成和总体规模，并进一步波及健康险商品的定价策略、精算前提以及风险防范措施，带来深刻影响。这促使保险公司必须加速产品研发，例如推出与特定新药费用报销挂钩的专项健康险或重大疾病险，或者改进既有险种的保障项目和理赔规则，从而更有效地应对政策变化和市场需求。可以说，往后健康保险业将更强调与公共医疗保障制度融合，更致力于实现民众多样化、个体化的健康安全服务，市场角逐态势或许会因此出现新的调整。

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